6 de setiembre de 2000

Montevideo

Profesor de la Clínica Médica "A" de la
Facultad de Medicina. Hospital de Clínicas

La relación médico- paciente en la historia de la medicina se ha adaptado a los cambios científicos y tecnológicos.

En la época hipocrática el diagnóstico se basaba en un relato de síntomas hecho por el propio paciente, un intermediario o por carta, el medio de comunicación de la época.

Al incorporar el examen físico como elemento fundamental en el diagnóstico, la entrevista personal pasó a formar parte imprescindible de la relación médico- paciente.

Hoy los medios telemáticos están revolucionando nuestra vida y la práctica médica nuevamente está enfrentada a nueva tecnología.

Telemática es un término que surge de la conjunción de informática y telecomunicación. Es el uso de medios informáticos para telecomunicaciones.

Este tema está preocupando cada vez más los ámbitos médicos.

¿Qué aspectos de la relación médico- paciente se pueden afectar por estos medios de comunicación?

Surgen por lo tanto muchas interrogantes:

Estos son sólo algunos de los aspectos que generan inquietud y dificultan la aceptación de los medios informáticos de comunicación en el cuerpo médico.

1. Bader SA, Braude RM. "Patient informatics": creating new partnership in medical decision making. Acad Med 1998 Apr;73(4):408-11.
2. Branger P, van’t Hooft A, van der Wouden HC. Coordinating shared care using electronic data interchange. Medinfo 1995;8 Pt 2:1669.
3. De Ville K, Fitzpatrick J. Ready or not, here it comes: the legal, ethical, and clinical implications of E-mail communications. Semin Pediatr Surg 2000 Feb;9(1):24-34.
4. Eysenbach G. Towards ethical guidelines for dealing with unsolicited patient e-mails and giving teleadvice in the absence of a pre-existing patient-physician relationship – systematic review and expert survey. J Med Internet Res 2000;2(1):e1.
5. Mandl KD, Kohane IS, Brandt AM. Electronic patient-physician communication: problems and promise. Ann Intern Med 1998 Sep 15;129(6):495-500.
6. Neill RA, Mainous AG 3k, Clark JR, Hagen MD. The utility of electronic mail as a medium for patient-physician communication. Arch Fam Med 1994 Mar;3(3):268-71.
7. Safran C, Jones PC, Rind D, Bush B, Cytryn KN, Patel VL. Electronic communication and collaboration in a health care practice. Artif Intell Med 1998 Feb;12(2):137-51.
8. Slack WV. Patient-computer dialogue: a review. In: Bemmel JH, McCray AT, eds. 2000 IMIA Yearbook of Medical Informatics: Patient- centered systems. Stuttgart: Schattauer, 2000:71-8.
9. Spielberg AR. On call and online: sociohistorical, legal and ethical implications of e-mail for the patient- physician relationship. JAMA 1998;280:1353-9.
10. Taylor K. The clinical e-mail explosion. Physician Exec 2000 Jan-Feb;26(1):40-5.
11. Wong HC. Electronic patient-physician communication. Ann Intern Med 1999 Jun 1;130(11):944.

Profesor de la Clínica Médica "A" de la
Facultad de Medicina. Hospital de Clínicas

Es este un tema verdaderamente apasionante y que, de acuerdo a las experiencias y épocas vividas puede tener muchas ópticas de expresión. Nosotros nos referiremos a la actualidad de la práctica médica ubicada en Montevideo donde hemos ejercido la profesión por más de 30 años y por supuesto en momentos pre-informáticos.

El título de nuestra participación difiere en algo al sugerido por los organizadores de este evento y tiene su razón de ser por los cambios que ha tenido la prestación asistencial en los últimos 50 años en el país donde, el peso de la asistencia brindada por medio de las instituciones de asistencia médica colectiva ha desdibujado mucho la relación primaria, imponiendo códigos nuevos, las más de las veces poco proclives a que esa sea una buena relación, por lo que debemos diferenciar el segundo aspecto del título como una realidad que golpear fuertemente, no solo al médico, sino a todos los profesionales de la salud con competencia en la asistencia directa de paciente.

Hoy en día las buenas relaciones médico-paciente son reclamadas desde todos los sectores con una cargada cuota de conductas sínicas las más de las veces pues, se comenta con gran amplificación todo lo defectuosa que puede ser una aislada conducta profesional no teniendo en cuenta las millonarias ocasiones donde los colegas tiene aptitudes ejemplares a diario que, como son correcta, no aparece la obligación de difundirlas como ocurre con lo que la prensa ofrece a su público con carácter de noticia donde se privilegia todo lo malo y poco de lo bueno se destaca.

Para ser realistas debemos de distinguir tres tipos de escenario donde se desarrollan las relaciones entre médicos y pacientes: 1) en el ámbito hospitalario, 2) en el de las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva y similares y 3) en la consulta privada.

Valga como ejemplo personal que en diez años de gestión como Profesor de Clínica Médica, sólo he recibido quejas por la asistencia de pacientes de mi Servicio del Hospital de Clínicas en tres oportunidades y más lo eran por desinformación que por reclamos directos y personales sobre la atención sobre la atención de los pacientes-problema. En suma: en el medio hospitalario la relación médico-paciente sigue siendo muy correcta, personal y directa y afectiva en general, constituye una escuela invalorable para estudiantes y médicos jóvenes y muestra a diario el valor de la palabra estimulante, el gesto afectuoso y la mirada comprensiva como armas terapéuticas tan o más eficaces que los fármacos más específicos para la enfermedad a tratar, recordando la frase tan repetida de los viejos maestros de que no hay enfermedades sino enfermos y nosotros estamos para tratar de curarlos y rehabilitarlos con lo mejor de nuestros recursos.

El sector más problemático y cada vez más es el de la asistencia en el medio mutual y de otras instituciones de asistencia colectiva. Las necesidades de agruparse los individuos para tener una buena asistencia con recursos bajos, motivó fundamentalmente desde la década de los cuarenta el progresivo desarrollo del sistema mutual en nuestro país con consecuencias favorables y desfavorables. Dentro de las primeras se destaca la posibilidad de asistirse con muy buen nivel a una masa de ciudadanos casi mayoritaria en el país que, de otra manera no podrían acceder a esos niveles pero, esto trajo como contrapartida la interposición entre el paciente que requiere atención y el médico un sustrato intermedio administrativo que es la primer cara visible de estas instituciones que, de por sí puede inclinar la balanza a una buena o mala relación en este caso del paciente-médico pues, éste contacto no es primario sino que está mediatizado por esa presencia no médica que hace sentir en muchas oportunidades a los pacientes como los propietarios del trabajo médico y ésa aptitud condiciona que los afectos "acolchonados" por el pago una "orden" y presionados por un "número" inscripto en un "horario" pré-fijado hagan del acto humano y cálido que referimos en el ambiente hospitalario se transforme en un subyacente enfrentamiento entre el que poco paga pero mucho pretende recibir y el que tiene mucho para dar pero poco para recibir como retribución en un medio cada vez más capitalista salvaje y con tiempos de consulta muy restringidos que para apenas dan para concretar aspectos del diagnóstico y tratamiento somático, muchas veces desdoblados en una de dos o tres etapas por esas necesidades restrictivas. Aquí la relación entre las partes el acto médico se artificializa y la palabra estimulante, el gesto afectuoso y la mirada comprensiva se van difuminando en un inconmensurable llenar de recetas y solicitudes de exámenes en sofisticados formularios, uno por uno cada medicamento, con nombres, fechas e interminables números de matrículas que requieren de desmerecedoras autorizaciones para su efectivización en cada más numerosas oportunidades, lo que hace que el paciente ponga reiteradamente en duda la capacidad de un profesional que no puede decidir lo mejor para él sino que tiene que esperar la anuencia de alguien al que no accede a conocer y aspiraría lógicamente en su fuero íntimo a ser asistido por ese, que puede decir sí o no a lo que el aparentemente necesita. Lamentablemente es difícil ser optimista que en las condiciones actuales de prestación de este tipo de asistencia se verifique un cambio que aproxime la relación afectuosa que mejora todos los actos médicos imaginables a pesar de las excepciones personales lógicas que alguien puede ejemplificar porque de excepciones están hechas las reglas.

En el tercer escenario es donde la relación médico-paciente es más fluida. En la escasa consulta privada hoy en día en nuestro país existen varias condicionantes que hacen a priori se establezca una favorable comunicación. Los pacientes llegan al médico por dos vías fundamentales: o por recomendación de un familiar o amigo a quien ese colega asistió previamente, del que recuerda una buena relación humana y una eficaz gestión profesional o por el prestigio del médico en el ambiente y en muchos casos con una bagaje de desconformidades acumuladas en consultas previas sin resolución de su problema. En este tipo de asistencia los tiempos son diferentes y en gran número de oportunidades el simple hecho de oír a un paciente el tiempo que éste necesita para sus relatos ya establece el puente al éxito de la gestión terapéutica. Las facilidades están dadas para la comunicación por la necesidad de la protección que siente el enfermo ante la pérdida de su salud o simplemente de su sensación de bienestar y la acción no intermediada del médico con él como lo relatábamos para los enfermos hospitalarios con los que este tipo de enfermos tienen, aunque no lo parezca cuando realmente la necesita y por eso valoran muy positivamente el gesto médico que les restablece la salud, así lo recuerdan y así regresan a su médico ante otro quebrando de la misma, ante la confianza mutua que, a través de los años en muchos casos desemboca en una sincera amistad y está lleno el anecdotario nacional de colegas que han atendido tres generaciones de muchas familias con una confianza transgeneracional renovada. Estas experiencias múltiples solo hacen reforzar la creencia que no exclusivamente del acto científicamente exacto sino que de la relación humana afectuosa se establecen los vínculos firmes entre médicos y pacientes, cuando los dos elementos concurren desembocan en el éxito profesional y se debe querer muy entrañablemente a la Medicina para poder trasmitir esa llama invisible a las futuras generaciones.

Americasalud.com

Internet es el motor de la nueva economía. Su poder radica en que es global, resuelve necesidades, baja costos, agrega y crea valor. Todas las industrias migrarán, parte o la mayoría de sus procesos y transacciones, online.

La industria de la salud no quedará afuera de esta gran revolución. El impacto en las prestaciones de los servicios de salud será enorme. Por un lado bajará costos al digitalizarse procesos que hoy toman mucho tiempo y consumen papel y otros soportes offline. Por otro, múltiples transacciones offline serán migradas por completo online. Entre las que se incluye la relación del paciente - consumidor con sus médicos y sistema de salud.

En un futuro cercano la mayor parte de las interacciones del paciente con su médico y su sistema de salud serán virtuales. Esto mejorará las prestaciones al mismo tiempo que reducirá costos. Las interacciones reales médico - paciente disminuirán pero el tiempo total de interacción aumentará dramáticamente, con el consiguiente beneficio en la información, aceptación de consultar, adherencia a los tratamientos, etc.