Sistemas de Prescripción Electrónica

Dr. Daniel Luna1, Dr. Leonardo Garfi1, Dr. Fernán González Bernaldo de Quirós1
Lic. Adrián Gómez2, Lic. Marcela Martinez2
1 Departamento de Informática Médica y Servicio de Clínica Médica
2Area de Sistemas del Plan de Salud
Hospital Italiano de Buenos Aires - Argentina

Introducción

La humanidad ha generado en los pasados 30 años más información que la producida en los últimos 5000, y dicho conocimiento se duplica cada 5 años [1]. La información médica disponible está en constante cambio debido a fenómenos de expansión y crecimiento y si a esto le sumamos que a medida que los médicos tienen más años de recibidos tienen menos tiempo para leer, da como resultado lo que se conoce como el fenómeno de la "sobrecarga de información".

Esta sobrecarga de información, que también sufren los profesionales de la medicina, puede observarse claramente en el campo de la terapéutica farmacológica ya que debido a la constante aparición de nuevas drogas, complejidad en los regímenes de administración, las permanentemente cambiantes indicaciones para la administración, efectos adversos e interacciones provocan que la acción de prescribir se convierta en una tarea cada vez más compleja [2]. Por este motivo la memoria de los médicos ya no debería ser un puente confiable entre los avances científicos en una orilla y la práctica clínica en la otra [3]. Este es uno de los motivos por los cuales se producen errores médicos, siendo el campo de la prescripción médica un terreno fértil para la generación de los mismos como lo demuestra el reciente reporte del Institute of Medicine de los EEUU (IOM) "To Err Is Human: Building a Safer Health System" [4] donde se informa que entre 44.000 a 98.000 muertes por año son el resultado de un error médico. Entre las categorías en las que se dividen dichos errores se encuentra la de los errores producidos por la prescripción de medicamentos, la cual causa cerca de 7.000 muertes anualmente.

La implementación de SPE ha demostrado fehacientemente cubrir las necesidades generadas en plano asistencial y de gestión [5-8]. Es por ello que los SPE han tenido gran desarrollo en la última década y se vislumbran como una solución a los problemas inherentes al acto de prescribir. Para comenzar a percibir algunos de los beneficios que los SPE pueden brindar será suficiente la implementación gradual de los mismos hasta lograr la máxima potencialidad al llegar a su completo desarrollo.

Sistemas de Prescripción Electrónica

El formato habitual de un vademécum es el papel. De esta forma, los profesionales de la salud están acostumbrados a la consulta de publicaciones de diverso origen donde se concentra información acerca de los productos farmacéuticos comerciales y sus componentes según sus necesidades durante el proceso de prescripción. Volcar estos contenidos en un formato electrónico para su consulta desde una computadora no implica haber creado un SPE. A continuación analizaremos a los SPE desde el punto de vista de sus componentes, funciones, ventajas y desventajas.

Componentes de un SPE

Los elementos básicos en los que se pueden dividir los SPE son:

• Base de conocimiento sobre el paciente
• Base de conocimiento sobre productos comerciales
• Base de conocimiento estructurada sobre monodrogas
• Vocabularios controlados para las bases de conocimiento

Base de conocimiento sobre el paciente

• Información filiatoria: tales como el nombre, edad, sexo, cobertura médica, etc.
• Información clínica: estados fisiológicos, patologías, medicación que consume, historia de efectos adversos, resultados de estudios complementarios y demás.

Todos estos aspectos se integran adecuadamente en una historia clínica electrónica, ámbito donde mejor se desarrollan todas las ventajas de un SPE.

Bases de conocimiento sobre productos comerciales

En ellas está contenida la información con respecto a los productos farmacéuticos que se comercializan en un área o región. Contemplan los diferentes atributos y características de dichos productos, tales como nombre comercial, presentación, dosificación, precio, cobertura, tipo de dispensación, conservación, origen, laboratorio que lo produce, etc. Las fuentes de donde se obtiene la información son la industria farmacéutica, los financiadores de salud y farmacólogos clínicos.

Estas empresas generalmente tienen como clientes a los encargados de la distribución y comercialización de productos medicinales tales como droguerías, farmacias y la industria farmacéutica. También las utilizan las empresas de salud (hospitales y prepagos) para la gestión del área de medicamentos.

Base de conocimiento estructurada sobre monodrogas

Debe contener en forma completa y adecuadamente ordenada toda la información relacionada a los componentes activos de los productos farmacéuticos conocidos como monodrogas. Dentro de ella se destacan:

• Nombre genérico o no propietario
• Sinónimos y ortografía alternativa
• Clasificación farmacológica y/o terapéutica
• Farmacodinamia y farmacocinética
• Preparación
• Formas de administración
• Estabilidad y forma de conservación
• Incompatibilidades fisicoquímicas
• Rango de dosis recomendada
• Dosificación en pacientes pediátricos
• Dosificación en ancianos
• Dosificación en insuficiencia renal
• Dosificación en insuficiencia hepática severa
• Dosificación en cirrosis
• Embarazo y lactancia
• Sobredosis
• Precauciones
• Indicaciones
• Contraindicaciones
• Reacciones adversas
• Antagonismos y antidotismos
• Interacciones
• Efectos sobre exámenes de diagnóstico
• Información para los pacientes

Esta información debe mantenerse en forma estructurada y controlada en una base de datos para permitir que diversas reglas internas funcionen en el momento de la prescripción para realizar una sugerencia o alertar sobre algún potencial error. También los SPE deben permitir que dicha información sea accedida para su consulta.

Vocabularios controlados para las bases de conocimiento

Cada uno de los dominios contemplados en las bases de conocimiento que requieren los SPE debe ser abordado por un terminología de control para ordenar el almacenamiento y la recuperación de la información. A su vez, si la terminología controlada es de uso masivo y adopta las características de un vocabulario estandarizado, la información generada por un sistema puede ser reutilizada por otros diferentes o con otros fines. Es por ello que para el control terminológico haremos hincapié en los estándares internacionales disponibles en cada una de las áreas.

• Vocabularios controlados para las bases de conocimiento de los pacientes
• Vocabularios controlados para las bases de conocimiento sobre productos comerciales
• Monodrogas
• Acciones terapéuticas
• Reacciones adversas

Funciones de los SPE

Los SPE tienen como función principal mejorar la calidad de la prescripción en base dos aspectos, el médico asistencial y el de gestión [2, 9, 10]:

Funciones médico asistenciales

Están destinadas a mejorar la información que se ofrece al profesional en el momento de la toma de decisiones durante el acto de prescribir, con la consiguiente mejora en la calidad de atención de los pacientes. Hay evidencia disponible que sugiere que los médicos podrían mejorar significativamente sus indicaciones en respuesta a recomendaciones generadas electrónicamente [7, 8, 11-16].

Dentro de las funciones que debería cumplir un SPE encontramos:

• Elección de una especialidad medicinal por diferentes criterios:
  • Por monodroga o genérico
  • Por acción farmacológica
  • Por nombre comercial o producto
  • Por indicación en patologías específicas
  • Por laboratorio medicinal
  • Por tipo de cobertura
• Evitar duplicaciones
• Identificación de interacciones
• Identificación de interacciones con otras substancias como alcohol o comidas
• Alertar sobre alergias
• Consulta de monografías de las monodrogas de los productos
• Identificación de contraindicaciones por patologías
• Identificación de contraindicaciones por estados fisiológicos
• Alertar sobre solicitud de exámenes de laboratorio de control
• Identificación de rango terapéutico habitual
• Ajuste automático de dosis por estados patológicos o grupos etarios
• Alerta de estados patológicos humorales
• Alerta microbiológica
• Inhibición de prescripción por sexo o edad
• Generación semiautomática de la posología
• Fármaco vigilancia
• Permitir el ingreso de causas de abandono de tratamiento
• Recomendación de fármacos según patología
• Permitir la renovación de prescripciones
• Indicaciones no farmacológicas predefinidas
• Información para el paciente

Funciones de gestión médica

Están orientadas a mejorar el análisis e interpretación de la intención de prescripción y del consumo farmacológico. Estas funciones se subdividen en las que deben actuar durante o después de la prescripción:

En el momento de la prescripción

• Informar sobre el par más económico o sustituto
• Informar sobre adherencia a los tratamientos instaurados
• Alertar sobre el tipo de dispensación de los productos

Luego del consumo de lo prescripto

• Informar sobre adherencia de tratamiento en grupos especiales
• Permitir el análisis de del consumo por grupos terapéuticos
• Permitir la elaboración de "perfiles de prescripción"
• Brindar datos para optimizar tratamientos según patologías
• Permitir devolución del conocimiento generado a la comunidad
• Permitir la identificación de las causas de abandono o cambio de especialidades medicinales

Aspectos relativos a la implementación

Es posible implementar solamente algunos de los componentes mencionados y obtener así algunas de las funciones que un SPE puede brindar. La implementación de todos los componentes de un SPE es un proceso muy complejo, difícil y costoso que creemos vale la pena transitar dadas las potencialidades y beneficios asistenciales que estos sistemas están comenzando a mostrar.

Referencias:

1. Wurman, R., Facts, statistics and the anxiety syndrome. Lancet, 1991. 337: p. 37-38.
2. Keet, R., Essential characteristics of an electronic prescription writer. J Healthc Inf Manag, 1999. 13(3): p. 53-61. Ver en Internet
3. Weed, L.L., New connections between medical knowledge and patient care. BMJ, 1997. 315(7102): p. 231-5. Ver en Internet
4. Kohn, L.T., J. Corrigan, and M.S. Donaldson, To err is human : building a safer health system. 2000, Washington, D.C.: National Academy Press. xxi, 287. Ver en Internet
5. Bates, D.W., et al., The impact of computerized physician order entry on medication error prevention. J Am Med Inform Assoc, 1999. 6(4): p. 313-21. Ver en Internet
6. Bates, D.W., et al., Effect of computerized physician order entry and a team intervention on prevention of serious medication errors. JAMA, 1998. 280(15): p. 1311-6. Ver en Internet
7. Armstrong, E.P. and E.A. Chrischilles, Electronic prescribing and monitoring are needed to improve drug use. Arch Intern Med, 2000. 160(18): p. 2713-4.
8. Teich, J.M., et al., Effects of computerized physician order entry on prescribing practices. Arch Intern Med, 2000. 160(18): p. 2741-7. Ver en Internet
9. Schiff, G.D. and T.D. Rucker, Computerized prescribing: building the electronic infrastructure for better medication usage. JAMA, 1998. 279(13): p. 1024-9. Ver en Internet
10. Poikonen, J. and L. JM, Medication-Management Issues at the Point of Care. J Healthc Inf Manag, 1999. 13(2): p. 43-52.
11. Schriger, D.L., et al., Implementation of clinical guidelines using a computer charting system. Effect on the initial care of health care workers exposed to body fluids. JAMA, 1997. 278(19): p. 1585-90. Ver en Internet
12. Shea, S., W. DuMouchel, and L. Bahamonde, A meta-analysis of 16 randomized controlled trials to evaluate computer- based clinical reminder systems for preventive care in the ambulatory setting. J Am Med Inform Assoc, 1996. 3(6): p. 399-409. Ver en Internet
13. Evans, R.S., et al., Improving empiric antibiotic selection using computer decision support. Arch Intern Med, 1994. 154(8): p. 878-84. Ver en Internet
14. Balas, E.A., et al., The clinical value of computerized information services. A review of 98 randomized clinical trials. Arch Fam Med, 1996. 5(5): p. 271-8. Ver en Internet
15. Walton, R., et al., Computer support for determining drug dose: systematic review and meta- analysis. BMJ, 1999. 318(7189): p. 984-90. Ver en Internet
16. Walton, R.T., et al., Evaluation of computer support for prescribing (CAPSULE) using simulated cases. BMJ, 1997. 315(7111): p. 791-5. Ver en Internet

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