Aportes de las nuevas tecnologías de la información y las comunicaciones a un modelo asistencial más integrado y eficiente, basado en la información y el conocimiento

Dr. Alvaro Margolis
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En este artículo se analizan tendencias en la aplicación de las nuevas tecnologías de la información y las comunicaciones para abordar deficiencias de los sistemas actuales de salud.

Algunos problemas en la atención de la Salud en Uruguay y el mundo

Los problemas aquí listados existen en nuestro país, pero no son exclusivos del Uruguay (1):

1. Mala integración entre los distintos niveles de atención médica. Existen dificultades en la integración de la información y la comunicación entre los distintos niveles de atención. Por ejemplo, el médico de primer nivel tiene dificultad para saber qué pasa con sus pacientes al consultar con especialistas y durante episodios de internación; y viceversa, al internar un paciente se desconoce el detalle de los antecedentes de ese paciente, tratado hasta entonces por su médico de cabecera.
2. Pocos incentivos para los médicos del primer nivel. Existen pocos incentivos para trabajar en el primer nivel, donde los sueldos son más bajos, la capacidad de decisión está muy acotada (por ejemplo, los fármacos y procedimientos que pueden indicar), se trabaja en forma aislada, existen pocos eventos de educación médica continua dirigidos a esta población de médicos, entre otros. Esto ocurre a pesar de que se ha demostrado en los países desarrollados que un fortalecimiento del primer nivel de atención produce mejores resultados clínicos, a menor costo, y con mayor satisfacción de los pacientes; en comparación con una medicina fragmentada por subespecialistas. Este hecho es independiente del sistema de cobertura médica (financiamiento público, como Canadá o Inglaterra, u organizaciones privadas en Estados Unidos). Pero para que este impulso del médico del primer nivel sea posible, tiene que fortalecerse su rol en las organizaciones donde trabaja, para lo cual es a su vez imprescindible que tenga acceso al conocimiento científico actualizado.
3. Inadecuada transferencia del conocimiento científico a la práctica. Como ha sido señalado (2), existe una dificultad en transferir los conocimientos científicos nuevos a la práctica médica habitual; esto ha sido demostrado reiteradamente en diversas situaciones clínicas (3, 4).
4. Manejo compartimentado de las patologías crónicas. La medicina orientada a los episodios de enfermedad no es adecuada para el manejo de las patologías crónicas, donde debe existir una tarea sistemática, preventiva y de educación del paciente y su familia.
5. Insuficiente involucramiento de los pacientes. Relacionado con el tema anterior, no existe, salvo en un grupo reducido de pacientes con patologías crónicas, un involucramiento de los mismos en el manejo de su enfermedad, que redunde en un mejor tratamiento y pronóstico.
6. Sistemas de salud proclives a errores e ineficiencias. Como fue señalado (5), los sistemas de salud no están diseñados para evitar el previsible error humano.

A partir de estas problemáticas, se plantea la siguiente imagen objetivo, en el cuadro 1.

• Integración de los distintos niveles de atención médica
• Fortalecimiento del primer nivel de atención
• Decisiones clínicas eficientes, basadas en la evidencia científica disponible, adaptada a la realidad local
• Adecuado manejo de las patologías crónicas
• Mayor involucramiento de los pacientes
• Sistemas de salud menos proclives a errores e ineficiencias

Estrategias para abordar las problemáticas mencionadas

Como fue señalado en “Crossing the Quality Chasm. A new health care system for the 21st Century. 2001” (1), existen diversas estrategias para solucionar las problemáticas mencionadas. Muchas de ellas no tienen relación con aspectos tecnológicos, sino con decisiones políticas de las autoridades sanitarias o instituciones (incentivo a los médicos del primer nivel, universalización de la educación médica continua para este segmento de los médicos, estrategias para integrar los distintos niveles de atención, etc.), o decisiones gerenciales (por ejemplo, rediseño de sistemas para que sen menos vulnerables a los errores). Sin embargo, es imposible no mencionar algunas herramientas informáticas para abordar cada uno de estos problemas, que se debe integrar a las diversas estrategias a aplicar.

Vamos a señalar algunas tendencias mundiales en la aplicación de herramientas informáticas con estos objetivos:

1. Información y comunicación apoyada en medios telemáticos. La sustitución del soporte papel para la historia clínica es una tendencia mundial, con desarrollos disímiles según los países. En Inglaterra u Holanda, llega a casi el 100% de los médicos de familia, mientras que en Estados Unidos corresponde a un porcentaje de 5% (6). Australia se encuentra en un nivel intermedio (figuras 1 y 2), con un rápido crecimiento. Esta sustitución permite, entre otros, compartir la historia clínica por diferentes profesionales de la salud que atienden a un mismo paciente en diferentes lugares, luego de tomar los recaudos respecto a la confidencialidad; e integrar apoyo a la toma de decisiones individuales, como veremos en el punto “3”.
   Nuestro medio no es ajeno a los avances mundiales, y diversos proyectos institucionales a nivel público (CENAQUE, BPS – 7 - ) y privado (MP-SEMM, SUMMUM, SUAT, Asociación Española, entre otros) han abordado esta problemática. También el Centro Latinoamericano de Perinatología ha desarrollado una nueva versión del Sistema Informático Perinatal que integra el uso de Internet para la transferencia de información en forma anónima (www.clap.ops-oms.org).
   Asimismo, la comunicación entre instituciones, profesionales y con pacientes por medios electrónicos es cada vez mayor, tomando en cuenta el crecimiento exponencial que tuvo el uso del correo electrónico en el mundo (8). Finalmente, el acceso remoto a la información clínica por parte del médico se ve facilitado por las nueva tecnologías.
2. Procesos estandarizados con sistemas informáticos, diseñados para evitar errores. La estandarización de los procedimientos y la toma de decisiones a través de sistemas informáticos es una estrategia definida para la prevención de los errores en el proceso de atención médica (9).
3. Traducción del conocimiento: De la evidencia a la práctica. Existe una preocupación creciente por esta dificultad en transferir o traducir el conocimiento científico a la práctica clínica (2).

Las etapas que deben transitarse para ir desde la evidencia hasta la práctica son:

1. Conciencia de la necesidad de cambiar
2. Acuerdo con la necesidad de cambiar
3. Adopción del cambio
4. Adherencia al cambio

Diversas propuestas integran el aprendizaje con la práctica profesional a través de sistemas informáticos (10-12), intentando solucionar este problema, de forma no excluyente con otras estrategias. De esta manera, a) la conciencia de la necesidad de cambiar puede surgir de información disponible en revistas electrónicas, bases de información biomédica o cursos y congresos virtuales; b) el acuerdo con la necesidad de cambiar puede darse a través de la discusión con colegas o líderes de opinión a través de medios electrónicos; c) la adopción del cambio puede ser apoyada por sistemas de ayuda en la toma decisiones médicas o protocolos clínicos computarizados; y d) la adherencia al cambio puede ser estimulada a través de alertas computarizadas dirigidas al médico o al paciente o a través de listas de discusión médicas.

Conclusiones

Existen diversas estrategias basadas en las nuevas tecnologías de la información y comunicaciones que permiten abordar una serie de grandes problemas de los sistemas de salud actuales. Estas estrategias tienen diversas barreras, donde – en el momento actual – se destacan el costo de inversión y mantenimiento, la fragmentación del trabajo médico con el multiempleo y la necesidad de una política de estado a nivel nacional, donde se apliquen incentivos para la adopción de tecnología, como en Australia, y se definan estándares para que los sistemas informáticos puedan “conversar” entre sí.

A pesar de las dificultades actuales, debemos recordar que lo que parecía casi imposible en 1996 (13), en parte existe en forma rutinaria ya en nuestro medio.

Bibliografía

1. Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm. A new health care system for the 21st Century. 2001. Disponible en : www.nap.edu
2. Davis D et al. The case for knowledge translation: shortening the journey from evidence to effect. BMJ 2003; 327:33-35.
3. Margolis A, Flores F, Cavallo Z, et al. Warfarin 2.0. Un programa de computación para el manejo de la anticoagulación crónica con warfarina. Rev Med Uruguay 1995; 11:61-66.
4. Margolis A, Bray BE. Algoritmo clínico computado para el manejo de los pacientes con insuficiencia cardíaca. In: Insuficiencia Cardíaca. Oficina del Libro. Montevideo, 1997.
5. Institute of Medicine. To err is human. Building a safer health system. Washington DC, 2000. Disponible en: http://www.nap.edu .
6. Bates DW, Ebell M, Gotlieb E, Zapp J, Mullins HC. A proposal for electronic medical records in US Primary Care. J Am Med Inform Assoc. 2003; 10:1-10.
7. Margolis A, Vázquez R, Mendoza G, Hernández J, De Soto G, et al. Una Experiencia en marcha. Proceso de Transformación e Implementación de Sistemas de Información de la Repartición Prestaciones de Salud del Banco de Previsión Social. Revista Médica del Uruguay, agosto 1999.
8. Prady SL, Norris D, Lester JE, Hogh DB. Expanding the guidelines for electronic communication with patients: application to a specific tool. J Am Med Inform Assoc. 2001; 8: 344-348.
9. Margolis A. ¿Cómo reducir los errores en la práctica médica a través de los sistemas de información clínicos? Infosuis 2001; 12:7-9. Disponible en: www.suis.org.uy
10. Barnes BE. Creating the practice-learning environment: using information technology to support a new model of continuing medical education. Academic Medicine 1998; 73(3): 278-281.
11. Barnes BE, Friedman CP. Using technology in continuing professional development. Chapter 11. In: The continuing professional development of physicians. Davis D, Barnes BE, Fox R (eds). 2003, AMA Press, Chicago.
12. Coiera E, Dowton SB. Reinventing ourselves. How innovations such as on-line “just in time” CME may help bring about a genuinely evidence-based clinical practice. Medical Journal of Australia 2000; 173:343-344.
13. Margolis A. La Informática en salud. Posibilidades y desafíos. Rev Med Uruguay 1996; 12 (2): 145-156.

Figuras 1 y 2
Aplicación de la informática en el consultorio. Ejemplo australiano.
(cortesía del Dr. Peter Schloeffel).

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