El Sistema Informatico Del Niño (SIN)
en la Ciudad De Las Piedras

Dr. Juan José Jiménez y
Sanitarista Ana Cuadra

Introducción

La ciudad de Las Piedras, situada a 20 Km de Montevideo, cuenta con 70.000 habitantes. Es el centro funcional de una extensa área de villas, ciudades y zonas rurales que habitan otras 50.000 personas. Desde 1994 el equipo pediátrico del Hospital de Las Piedras viene realizando esfuerzos para disminuir la mortalidad infantil. Se situaba en ese entonces en 40 por mil para los asistidos por el sector público. Se procuró realizar la captación de la totalidad los recién nacidos para su control temprano, visitas domiciliarias, y creación de ámbitos destinados a prevención y puericultura. El plan Aduana del Programa Materno Infantil del Ministerio de Salud Pública se comenzaba a aplicar fuera de la Capital (2,3,4). Conjuntamente se fue cuestionando cómo manejar la información que se recogía para evaluar los resultados obtenidos. La tarea se volvía particularmente difícil teniendo en cuenta que el 60% de los lactantes nacían en el Hospital Pereira Rossell y en varias mutualistas de la capital. Así mismo al tercer mes de vida, una vez terminados los derechos de asistencia derivados de la Seguridad Social, muchos de los lactantes nacidos en el área privada continuaban sus controles en el sector público o en sistemas de cobertura parcial.

En la búsqueda de instrumentos que permitieran unificar información tan dispersa se solicitó al Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano (CLAP) autorización para implementar el Sistema Informático del Niño (SIN) en la zona (1). El SIN permite recoger en forma sencilla la historia clínica con abundante información sobre familia del niño y su entorno, a la vez que dispone de instrumentos informáticos de análisis y estadística de los datos obtenidos. En adelante se informa de lo actuado a partir de 1996.

Implantación del SIN en Las Piedras

• Se realizó una Reunión General en el Hospital de Las Piedras con todo el personal de Salud vinculado al área infantil de la zona (médicos de familia, pediatras, parteras, enfermeras, sanitaristas, autoridades del Ministerio). Se expusieron las estadísticas sanitarias que sustentaban la necesidad de recabar información uniforme tendiente a realizar un diagnóstico comunitario.
• Se realizó la presentación del SIN con la participación del CLAP en la persona del Prof. Dr. Miguel Martell. Se coordinó la implantación del Sistema para la ciudad de Las Piedras (áreas urbana y suburbana), tanto para el sector público como el privado. El Ingeniero Franco Simini de CLAP entregó el programa, instruyó a técnicos de la zona, aportó el material gráfico y permanente consejo sobre su utilización. Se realizaron entrevistas personales con cada uno de los pediatras encargados del llenado de las historias clínicas entregándoseles material informativo. Se coordinó la participación de enfermeras que comenzarían la recolección de datos en las maternidades. Se adiestró personal administrativo en el ingreso de datos en los ordenadores. Se centralizó el almacenamiento de la información en un ordenador que recibía disquetes de fuentes secundarias de entradas de datos. Periódicamente se recogía la información de los diferentes centros asistenciales.

Participación de los técnicos

La colaboración en el llenado de los datos fue muy variable. Todos los técnicos estuvieron de acuerdo con los fines perseguidos y en cuanto a la disposición para el uso del Carné del Niño y su copia institucional (la Historia Clínica del Niño) y el llenado sistematizado de los datos. En la práctica se comprobaron tres patrones de comportamiento:

1. Llenado completo de los datos durante todo el tiempo y durante todos los controles (45%).

2. Llenado completo de los datos numéricos o por cruces pero sin realizar comentarios en los espacios para ello dispuestos. No se consignan eventos intercurrentes entre un control y el siguiente. Los datos patronímicos y socio-familiares son insuficientes. (40%)

3. Llenado parcial, insuficiente o nulo de la historia clínica del SIN (15 %).

Una actitud frecuente fue el llenado inicial del SIN, para posteriormente sólo dejar registros en la historia clínica convencional. En el hospital público en que se sustituyó la historia convencional por la historia precodificada del SIN, ello no ocurrió, aunque se comprobó una disminución de los comentarios que se realizan habitualmente en los controles evolutivos. Los médicos actuantes no adoptaron el Carné del Niño del SIN sino que continuaron manejando el que distribuye el IVISP, con excepción de los usuarios del BPS que tiene uno propio. Esta situación llevó a que tuvieran que anotar los mismos datos en fichas graficamente diferentes, lo que conspiró también en contra de un llenado completo.

Participación de las auxiliares de enfermería

Las auxiliares de enfermería se constituyeron en el agente principal del llenado de los datos. De excepcional disposición y voluntad llenaron las hojas del SIN a los pies de la cama de las puérperas. Se siguió este procedimiento en una de las mutualistas, lo que redundó en un mejor rendimiento. Una vez llenado los datos se le adjuntaba al carné de control, presentándose con los datos completos a la hora de la primer consulta con el pediatra. En otras mutualistas y en el Hospital de Las Piedras colaboraban las sanitaristas y las enfermeras del ambulatorio en la recolección inicial de los datos lo que entorpecía el tiempo destinado a las consultas habitualmente sobrecargadas. Las enfermeras encargadas que mejor respondían a las exigencias son las vinculadas al área perinatal.

Participación de las Instituciones

Una de las dificultades repetidas se debió a la distancia que media entre los técnicos que administran los centros asistenciales y los encargados directos de la atención materno-infantil. Aquéllos son quienes imparten las directivas para acceder a sectores tan importantes como el archivo médico, a los sistemas informáticos de los centros; también autorizan la recolección de la información, e instruyen al personal dependiente para colaborar en la recolección y grabación de los datos. Las respuestas halladas son variables, pero se han caracterizado por la desconfianza en cuanto a la difusión que alcanzarán los datos que se conocerán, a los gastos que surgirán del establecimiento del SIN y respecto a los beneficios que el sistema puede aportar a la asistencia. El respaldo obtenido de las autoridades del Hospital local como representante del Ministerio de Salud Pública allanó muchas dificultades. Aún así el sistema no se halla consolidado con un compromiso continuado de todos los actores. Este se presume que podría surgir de directivas de índole gubernamental, similares a las que se refieren desde 1990 al Sistema Informático Perinatal (SIP), de uso obligatorio en todas las instituciones públicas y privadas del país (5).

Comentarios técnicos

1) La mayoría de los datos se recogen en el primer trimestre y sobre todo en el primer mes de vida cuando se obtienen los datos patronímicos y los controles postnatales. La edad en cada control es consignada en meses cumplidos, lo que le resta significación a los documentos de resumen de consultas.

2) Acerca del registro de enfermedades con los códigos establecidos al dorso de la historia del niño, algunos no se utilizaron nunca y otros necesitarían ser incluidos.

3) El SIN no va generando un archivo de respaldo automático de datos, en el que quede grabado lo que se ha ido registrando. Se verificó una pérdida importante de datos cuando se quería copiar información desde un disquete a un archivo central donde, sin ningún error en el procedimiento, se reprodujo el error en el ordenador que respaldaba la información.

4) Los registros menos completos fueron los referentes a vacunaciones. Son demasiados los lugares en que el pediatra debe volcar este dato: carné de vacunación, historia y carné del niño. Por lo tanto era considerado prescindible en casi todas las fichas.

5) El programa fue manejado con eficiencia por médicos, enfermeras, sanitaristas y personal de archivo sin mayores conocimientos de computación.

6) El conjunto de documentos de resumen estadístico del Programa contribuyó a la evaluación y planificación asistencial del área de atención primaria del Hospital

Manejo de la información pediátrica

Hay que señalar que ni la mutualista principal ni el hospital local cuentan aún con un archivo organizado por técnicos especialistas en la materia. Se comprobó que la información referida a un mismo paciente se reparte en archivos paralelos dentro de una misma institución. Los ordenadores también se reparten en forma fraccionada los datos, no están conectados en red y están permanentemente desactualizados con respecto a la información que deberían potencialmente manejar. El SIN se constituyó en un instrumento que atemperó estas dificultades al divulgar un patrón informativo homogéneo.

El respaldo formal de las autoridades al uso del SIN no alcanzó la contundencia que sería deseable en la práctica, principalmente por no existir directivas de integración con los demás sistemas de información, manuales o informáticos. En algunos casos, no se encontraron los caminos adecuados para involucrar en el llenado de los datos y en su grabación a los actores naturales: el personal de archivo y registros médicos tanto del hospital como del sector mutual.

Dentro de los aspectos más positivos destacamos que la información recogida en forma homogénea por el SIN acompañó a los pacientes y circuló libremente de unos subsectores de salud a otros, despersonalizando los estilos de obtención y registro de los datos.

No se halló el ambiente apropiado para realizar reuniones técnicas en que se analizaran los datos obtenidos. Sin embargo esto no ha sido una dificultad propia del SIN, sino que por diversos motivos es dificultoso encontrar espacios de evaluación del trabajo médico fuera de las horas de asistencia. En cambio se ha encontrado buena receptividad para estas reuniones con el grupo de enfermeras.

Disponer datos del conjunto de nacidos del área en todos los ordenadores de los centros de atención permitió mejoras sustanciales en la asistencia de los lactantes. Permitió conocer con detalle la historia del niño desde la etapa perinatal, su crecimiento y desarrollo, sus enfermedades intercurrentes, su entorno sociocultural y económico, su ubicación geográfica precisa, sus derechos asistenciales. Los cambios de sistema asistencial del paciente no se acompañaron de pérdida de información. La implantación del SIN fue trascendente a la hora de implantar el plan Aduana ampliado al año de vida y concebido en nuestra ciudad en ese mismo año.

Cobertura de la población asistida

Nos planteamos controlar el 100 % de los recién nacidos durante el período de un año en toda el área y cualquiera fuera su sistema asistencial. Se lograron contabilizar al final del período fijado (marzo 1996- febrero 1997) el 92% del total de nacimientos del área de Las Piedras. La tabla siguiente muestra el origen de los niños cuyos datos fueron registrados con el SIN.

* se presume que no hubo otros niños residentes en Las Piedras que nacieron en los hospitales marcados con (*).

La cobertura de los nacimientos del sector público fue casi total y a ese guarismo se suman niños nacidos en otras instituciones de Montevideo y que se controlaron en Las Piedras, de allí que se obtiene una cifra de 102% de cobertura. Los niños nacidos en instituciones del sector privado fueron captados en menor medida, pero el 70% de la población es una proporción suficiente para esbozar diagnósticos de salud en la población. Durante el período referido se realizó el seguimiento del 98 % de los ingresados inicialmente hasta que cumplieron el año.

En los tres últimos años se han mantenido estas cifras. La recolección de datos se ha simplificado al habilitarse la maternidad del Hospital de Las Piedras en Setiembre de 1998. El Hospital se ha convertido en pocos meses en un centro de referencia regional que asiste nacimientos de varias ciudades del Oeste de Canelones. El SIN ha permitido fortalecer este desarrollo con el ordenamiento de los datos obtenidos.

Conclusiones

El Sistema Informático del Niño fue adoptado por las instituciones más importantes de la zona de Las Piedras. A nivel del sector público se lograron mejores registros que en el sector privado. Las enfermeras participan en forma metódica, entusiasta y mantenida en el llenado de datos, particularmente las vinculadas al área perinatal. Los médicos pediatras no han mostraron un trabajo uniforme con respecto al SIN, el llenado de historias clínicas es incompleto, el esfuerzo no es mantenido, los comentarios escuetos. El doble registro de datos en la historia clínica convencional y en la historia del SIN conspiran contra ésta. El SIN ha permitido que los datos referentes a niños nacidos en sistemas asistenciales diferentes sean homogéneos en su recolección y evaluación. Con el SIN el cambio frecuente de sistema asistencial de los usuarios del sector privado al público luego de nacer no se acompaña de pérdida de la información perinatal que era la regla anteriormente. El Hospital de Las Piedras utiliza regularmente la información del SIN para la planificación y evaluación de los servicios de asistencia materno infantil que recientemente ha inaugurado. Con el SIN se facilitó el registro de internaciones y mortalidad de la zona. Ha sido uno de los instrumentos que vienen incidiendo en el descenso de la alta mortalidad de la zona y que llegó a 19 por mil en 1998.

Bibliografía

1. Díaz Rosello JL, Martell M ,Díaz AG, Giacomini H, Martinez G, Simini F, Lopez R, Schwarz R. Sistema informático del Niño. Montevideo, CLAP, 1990. Publicación Científica del CLAP, 1204.

2. Vivas P. Atención Primaria de la Salud. Montevideo, Equipo Técnico de UAMAEH/ Programa Aduana/ Ministerio de Salud Pública/ UNICEF, 1994. Documento 21.

3. Giambruno G, De Leon C, Iturralde A, Carroscia L, Peña JL. Derivación del recién nacido al alta. Arch Pediatr Uruguay 64(4) :11, 1993.

4. Fernández A, García I. Captación y seguimiento de Recién Nacidos. Arch. Pediatr. 64(2) :41, 1993.

5. Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano. El Sistema Informático Perinatal en el Uruguay 2000. Montevideo, 1999. Publicación científica del CLAP, 1395.

Juan José Jimémenez es médico pediatra en el Hospital de Las Piedras [email protected]

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