El
Sistema Informatico Del Niño (SIN)
en la Ciudad De Las Piedras
Dr. Juan
José Jiménez y
Sanitarista Ana Cuadra
Introducción
La ciudad de Las Piedras,
situada a 20 Km de Montevideo, cuenta con 70.000
habitantes. Es el centro funcional de una extensa
área de villas, ciudades y zonas rurales que
habitan otras 50.000 personas. Desde 1994 el
equipo pediátrico del Hospital de Las Piedras
viene realizando esfuerzos para disminuir la
mortalidad infantil. Se situaba en ese entonces
en 40 por mil para los asistidos por el sector
público. Se procuró realizar la captación de
la totalidad los recién nacidos para su control
temprano, visitas domiciliarias, y creación de
ámbitos destinados a prevención y puericultura.
El plan Aduana del Programa Materno Infantil del
Ministerio de Salud Pública se comenzaba a
aplicar fuera de la Capital (2,3,4).
Conjuntamente se fue cuestionando cómo manejar
la información que se recogía para evaluar los
resultados obtenidos. La tarea se volvía
particularmente difícil teniendo en cuenta que
el 60% de los lactantes nacían en el Hospital
Pereira Rossell y en varias mutualistas de la
capital. Así mismo al tercer mes de vida, una
vez terminados los derechos de asistencia
derivados de la Seguridad Social, muchos de los
lactantes nacidos en el área privada continuaban
sus controles en el sector público o en sistemas
de cobertura parcial.
En la búsqueda de
instrumentos que permitieran unificar
información tan dispersa se solicitó al Centro
Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo
Humano (CLAP) autorización para implementar el
Sistema Informático del Niño (SIN) en la zona
(1). El SIN permite recoger en forma sencilla la
historia clínica con abundante información
sobre familia del niño y su entorno, a la vez
que dispone de instrumentos informáticos de
análisis y estadística de los datos obtenidos.
En adelante se informa de lo actuado a partir de
1996.
Implantación del SIN
en Las Piedras
- Se realizó una
Reunión General en el Hospital de Las
Piedras con todo el personal de Salud
vinculado al área infantil de la zona
(médicos de familia, pediatras,
parteras, enfermeras, sanitaristas,
autoridades del Ministerio). Se
expusieron las estadísticas sanitarias
que sustentaban la necesidad de recabar
información uniforme tendiente a
realizar un diagnóstico comunitario.
- Se realizó la
presentación del SIN con la
participación del CLAP en la persona del
Prof. Dr. Miguel Martell. Se coordinó la
implantación del Sistema para la ciudad
de Las Piedras (áreas urbana y
suburbana), tanto para el sector público
como el privado. El Ingeniero Franco
Simini de CLAP entregó el programa,
instruyó a técnicos de la zona, aportó
el material gráfico y permanente consejo
sobre su utilización. Se realizaron
entrevistas personales con cada uno de
los pediatras encargados del llenado de
las historias clínicas entregándoseles
material informativo. Se coordinó la
participación de enfermeras que
comenzarían la recolección de datos en
las maternidades. Se adiestró personal
administrativo en el ingreso de datos en
los ordenadores. Se centralizó el
almacenamiento de la información en un
ordenador que recibía disquetes de
fuentes secundarias de entradas de datos.
Periódicamente se recogía la
información de los diferentes centros
asistenciales.
Participación de los
técnicos
La colaboración en el
llenado de los datos fue muy variable. Todos los
técnicos estuvieron de acuerdo con los fines
perseguidos y en cuanto a la disposición para el
uso del Carné del Niño y su copia institucional
(la Historia Clínica del Niño) y el llenado
sistematizado de los datos. En la práctica se
comprobaron tres patrones de comportamiento:
1. Llenado completo de
los datos durante todo el tiempo y durante todos
los controles (45%).
2. Llenado completo de
los datos numéricos o por cruces pero sin
realizar comentarios en los espacios para ello
dispuestos. No se consignan eventos
intercurrentes entre un control y el siguiente.
Los datos patronímicos y socio-familiares son
insuficientes. (40%)
3. Llenado parcial,
insuficiente o nulo de la historia clínica del
SIN (15 %).
Una actitud frecuente fue
el llenado inicial del SIN, para posteriormente
sólo dejar registros en la historia clínica
convencional. En el hospital público en que se
sustituyó la historia convencional por la
historia precodificada del SIN, ello no ocurrió,
aunque se comprobó una disminución de los
comentarios que se realizan habitualmente en los
controles evolutivos. Los médicos actuantes no
adoptaron el Carné del Niño del SIN sino que
continuaron manejando el que distribuye el IVISP,
con excepción de los usuarios del BPS que tiene
uno propio. Esta situación llevó a que tuvieran
que anotar los mismos datos en fichas
graficamente diferentes, lo que conspiró
también en contra de un llenado completo.
Participación de las
auxiliares de enfermería
Las auxiliares de
enfermería se constituyeron en el agente
principal del llenado de los datos. De
excepcional disposición y voluntad llenaron las
hojas del SIN a los pies de la cama de las
puérperas. Se siguió este procedimiento en una
de las mutualistas, lo que redundó en un mejor
rendimiento. Una vez llenado los datos se le
adjuntaba al carné de control, presentándose
con los datos completos a la hora de la primer
consulta con el pediatra. En otras mutualistas y
en el Hospital de Las Piedras colaboraban las
sanitaristas y las enfermeras del ambulatorio en
la recolección inicial de los datos lo que
entorpecía el tiempo destinado a las consultas
habitualmente sobrecargadas. Las enfermeras
encargadas que mejor respondían a las exigencias
son las vinculadas al área perinatal.
Participación de las
Instituciones
Una de las dificultades
repetidas se debió a la distancia que media
entre los técnicos que administran los centros
asistenciales y los encargados directos de la
atención materno-infantil. Aquéllos son quienes
imparten las directivas para acceder a sectores
tan importantes como el archivo médico, a los
sistemas informáticos de los centros; también
autorizan la recolección de la información, e
instruyen al personal dependiente para colaborar
en la recolección y grabación de los datos. Las
respuestas halladas son variables, pero se han
caracterizado por la desconfianza en cuanto a la
difusión que alcanzarán los datos que se
conocerán, a los gastos que surgirán del
establecimiento del SIN y respecto a los
beneficios que el sistema puede aportar a la
asistencia. El respaldo obtenido de las
autoridades del Hospital local como representante
del Ministerio de Salud Pública allanó muchas
dificultades. Aún así el sistema no se halla
consolidado con un compromiso continuado de todos
los actores. Este se presume que podría surgir
de directivas de índole gubernamental, similares
a las que se refieren desde 1990 al Sistema
Informático Perinatal (SIP), de uso obligatorio
en todas las instituciones públicas y privadas
del país (5).
Comentarios técnicos
1) La mayoría de los
datos se recogen en el primer trimestre y sobre
todo en el primer mes de vida cuando se obtienen
los datos patronímicos y los controles
postnatales. La edad en cada control es
consignada en meses cumplidos, lo que le resta
significación a los documentos de resumen de
consultas.
2) Acerca del registro de
enfermedades con los códigos establecidos al
dorso de la historia del niño, algunos no se
utilizaron nunca y otros necesitarían ser
incluidos.
3) El SIN no va generando
un archivo de respaldo automático de datos, en
el que quede grabado lo que se ha ido
registrando. Se verificó una pérdida importante
de datos cuando se quería copiar información
desde un disquete a un archivo central donde, sin
ningún error en el procedimiento, se reprodujo
el error en el ordenador que respaldaba la
información.
4) Los registros menos
completos fueron los referentes a vacunaciones.
Son demasiados los lugares en que el pediatra
debe volcar este dato: carné de vacunación,
historia y carné del niño. Por lo tanto era
considerado prescindible en casi todas las
fichas.
5) El programa fue
manejado con eficiencia por médicos, enfermeras,
sanitaristas y personal de archivo sin mayores
conocimientos de computación.
6) El conjunto de
documentos de resumen estadístico del Programa
contribuyó a la evaluación y planificación
asistencial del área de atención primaria del
Hospital
Manejo de la
información pediátrica
Hay que señalar que ni
la mutualista principal ni el hospital local
cuentan aún con un archivo organizado por
técnicos especialistas en la materia. Se
comprobó que la información referida a un mismo
paciente se reparte en archivos paralelos dentro
de una misma institución. Los ordenadores
también se reparten en forma fraccionada los
datos, no están conectados en red y están
permanentemente desactualizados con respecto a la
información que deberían potencialmente
manejar. El SIN se constituyó en un instrumento
que atemperó estas dificultades al divulgar un
patrón informativo homogéneo.
El respaldo formal de las
autoridades al uso del SIN no alcanzó la
contundencia que sería deseable en la práctica,
principalmente por no existir directivas de
integración con los demás sistemas de
información, manuales o informáticos. En
algunos casos, no se encontraron los caminos
adecuados para involucrar en el llenado de los
datos y en su grabación a los actores naturales:
el personal de archivo y registros médicos tanto
del hospital como del sector mutual.
Dentro de los aspectos
más positivos destacamos que la información
recogida en forma homogénea por el SIN
acompañó a los pacientes y circuló libremente
de unos subsectores de salud a otros,
despersonalizando los estilos de obtención y
registro de los datos.
No se halló el ambiente
apropiado para realizar reuniones técnicas en
que se analizaran los datos obtenidos. Sin
embargo esto no ha sido una dificultad propia del
SIN, sino que por diversos motivos es dificultoso
encontrar espacios de evaluación del trabajo
médico fuera de las horas de asistencia. En
cambio se ha encontrado buena receptividad para
estas reuniones con el grupo de enfermeras.
Disponer datos del
conjunto de nacidos del área en todos los
ordenadores de los centros de atención permitió
mejoras sustanciales en la asistencia de los
lactantes. Permitió conocer con detalle la
historia del niño desde la etapa perinatal, su
crecimiento y desarrollo, sus enfermedades
intercurrentes, su entorno sociocultural y
económico, su ubicación geográfica precisa,
sus derechos asistenciales. Los cambios de
sistema asistencial del paciente no se
acompañaron de pérdida de información. La
implantación del SIN fue trascendente a la hora
de implantar el plan Aduana ampliado al año de
vida y concebido en nuestra ciudad en ese mismo
año.
Cobertura de la
población asistida
Nos planteamos controlar
el 100 % de los recién nacidos durante el
período de un año en toda el área y cualquiera
fuera su sistema asistencial. Se lograron
contabilizar al final del período fijado (marzo
1996- febrero 1997) el 92% del total de
nacimientos del área de Las Piedras. La tabla
siguiente muestra el origen de los niños cuyos
datos fueron registrados con el SIN.
Institución |
casos
SIN |
nacidos |
cobertura |
|
|
|
|
Asignaciones
Familiares |
405 |
412 |
98% |
Sanatorio
Canzani (BPS) |
11 |
15 |
73% |
Hospital
Pereira Rossell |
450 |
460 |
98% |
Hospitales
Interior* |
16 |
* |
100% |
Hospital
Policial* |
8 |
* |
100% |
Hospital
de Clínicas* |
7 |
* |
100% |
Hospital
FFAA* |
6 |
* |
100% |
|
|
|
|
Total
sector público |
903 |
887 |
102% |
|
|
|
|
Seguros
totales |
71 |
91 |
78% |
Mutual
local |
160 |
172 |
93% |
Otras
mutualistas |
62 |
130 |
48% |
Seguros
parciales |
2 |
28 |
71% |
|
|
|
|
Total
sector privado |
295 |
421 |
70% |
Total
área Las Piedras |
1198 |
1308 |
92% |
* se presume que no hubo
otros niños residentes en Las Piedras que
nacieron en los hospitales marcados con (*).
La cobertura de los
nacimientos del sector público fue casi total y
a ese guarismo se suman niños nacidos en otras
instituciones de Montevideo y que se controlaron
en Las Piedras, de allí que se obtiene una cifra
de 102% de cobertura. Los niños nacidos en
instituciones del sector privado fueron captados
en menor medida, pero el 70% de la población es
una proporción suficiente para esbozar
diagnósticos de salud en la población. Durante
el período referido se realizó el seguimiento
del 98 % de los ingresados inicialmente hasta que
cumplieron el año.
En los tres últimos
años se han mantenido estas cifras. La
recolección de datos se ha simplificado al
habilitarse la maternidad del Hospital de Las
Piedras en Setiembre de 1998. El Hospital se ha
convertido en pocos meses en un centro de
referencia regional que asiste nacimientos de
varias ciudades del Oeste de Canelones. El SIN ha
permitido fortalecer este desarrollo con el
ordenamiento de los datos obtenidos.
Conclusiones
El Sistema Informático
del Niño fue adoptado por las instituciones más
importantes de la zona de Las Piedras. A nivel
del sector público se lograron mejores registros
que en el sector privado. Las enfermeras
participan en forma metódica, entusiasta y
mantenida en el llenado de datos, particularmente
las vinculadas al área perinatal. Los médicos
pediatras no han mostraron un trabajo uniforme
con respecto al SIN, el llenado de historias
clínicas es incompleto, el esfuerzo no es
mantenido, los comentarios escuetos. El doble
registro de datos en la historia clínica
convencional y en la historia del SIN conspiran
contra ésta. El SIN ha permitido que los datos
referentes a niños nacidos en sistemas
asistenciales diferentes sean homogéneos en su
recolección y evaluación. Con el SIN el cambio
frecuente de sistema asistencial de los usuarios
del sector privado al público luego de nacer no
se acompaña de pérdida de la información
perinatal que era la regla anteriormente. El
Hospital de Las Piedras utiliza regularmente la
información del SIN para la planificación y
evaluación de los servicios de asistencia
materno infantil que recientemente ha inaugurado.
Con el SIN se facilitó el registro de
internaciones y mortalidad de la zona. Ha sido
uno de los instrumentos que vienen incidiendo en
el descenso de la alta mortalidad de la zona y
que llegó a 19 por mil en 1998.
Bibliografía
1. Díaz Rosello
JL, Martell M ,Díaz AG, Giacomini H, Martinez G,
Simini F, Lopez R, Schwarz R. Sistema
informático del Niño. Montevideo, CLAP, 1990.
Publicación Científica del CLAP, 1204.
2. Vivas P.
Atención Primaria de la Salud. Montevideo,
Equipo Técnico de UAMAEH/ Programa Aduana/
Ministerio de Salud Pública/ UNICEF, 1994.
Documento 21.
3. Giambruno G,
De Leon C, Iturralde A, Carroscia L, Peña JL.
Derivación del recién nacido al alta. Arch
Pediatr Uruguay 64(4) :11, 1993.
4. Fernández A,
García I. Captación y seguimiento de
Recién Nacidos. Arch. Pediatr. 64(2) :41, 1993.
5. Centro
Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo
Humano. El Sistema Informático
Perinatal en el Uruguay 2000. Montevideo, 1999.
Publicación científica del CLAP, 1395.
Juan José
Jimémenez es médico pediatra en el
Hospital de Las Piedras [email protected]
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