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JORNADAS : HISTORIA CLINICA ELECTRONICA
2 de agosto de 2000
Montevideo
Hacia un estándar nacional de
identificación de personas desde el nacimiento
Comisión Directiva de SUIS
[email protected]
Uso de estándares en la historia clínica. ¿Cuáles?
¿Para qué usarlos? ¿Cuáles son las tendencias mundiales y
regionales?
Experiencias en la implantación de diversos
aspectos de la
historia electrónica en instituciones del medio
Hospital de Clínicas de Curitiba, Brasil
Dr. Roberto Rocha
Hospital das Clínicas, Universidade Federal
do Paraná
[email protected]
(Puede descargar
la presentación en zip 208kb)
. El
Proyecto de Historia Clinica Electrónica en la Asociación
Española
Ing. Jorge Forcella, Dr. Silvio Demoro, Dra.
Mildred De Lima, A/I Diego Román
[email protected]
La historia clínica en Internet: La
experiencia del CASMU
Dra. Alicia Ferreira
Hacia un estándar nacional de
identificación de personas desde el nacimiento
Comisión Directiva de SUIS
[email protected]
Resumen
- La historia clínica electrónica es un nuevo paradigma
que se está imponiendo en el mundo para la documentación
de la información en Salud desde el nacimiento hasta la
muerte.
- La identificación unívoca de las personas es un
requisito para llevar esta historia electrónica durante
toda la vida.
- Existen deficiencias en la identificación de personas
en nuestro país, en especial durante los primeros años
de vida, que son subsanables con nuevos procedimientos,
sustentados en cambios normativos.
- Existe una voluntad política de transitar estos
cambios, puesta de manifiesto en la Ley de Urgencia (Ley
17.243), donde se declara "obligatoria la obtención
de la cédula de identidad, para toda persona mayor de
cuarenta y cinco días de edad". Esta ley debe aún
reglamentarse.
Un nuevo paradigma: la historia clínica
electrónica
La Dra. Sandra González es pediatra de la Institución
desde hace años, pero nunca había atendido a Julio Nuñez,
un niño de dos años que concurre a la policlínica por un
cuadro febril traído por su madre. La Dra. González abre su
historia electrónica desde la computadora del consultorio, y
no encuentra antecedentes en su historia perinatal, ni en su
crecimiento y desarrollo y demás antecedentes personales que
merezcan destaque. Sin embargo, el niño ha tenido una alergia
cutánea a la amoxicilina, que se resalta en la carátula de
la historia electrónica. Luego de realizar y documentar
rápidamente la historia y examen físico en la historia
electrónica, la Dra. realiza el diagnóstico de angina
pultácea. Con un test para el estreptococo positivo, y
recordando la alergia documentada a la amoxicilina (aunque no
lo hubiera recordado, el sistema la hubiera alertado), le
prescribe electrónicamente un antibiótico de otra familia,
sin escribir una receta manuscrita, con la letra de médico
que todos conocemos y que tantos errores ha generado. Lo que
sí imprime es el instructivo para la madre de cómo tomar el
antibiótico. La madre pasa a retirar directamente el
medicamento a la farmacia de la Institución.
Barreras para la adopción de la historia
clínica electrónica
¿Por qué este relato, tan común en los Bancos o las
Aerolíneas, es aún de ciencia ficción en la Medicina de
nuestro país? Hay una gran barrera que es el cambio en la
forma de trabajo, pero en países como Inglaterra cerca del
100% de los médicos de atención primaria tienen una historia
clínica electrónica, que progresivamente incluye las
características mencionadas en el relato previo.
Hay otros impedimentos, como la necesidad de identificar
las necesidades reales de los usuarios de la información y de
contar con interfases amigables para entrar o consultar los
datos, la necesidad frecuente de tener que demostrar
fehacientemente el retorno de la inversión, o la necesidad de
estándar.
Dentro de los estándares, la identificación unívoca de
las personas es un requisito para llevar esta historia
electrónica durante toda la vida. En nuestro país la
mayoría de la instituciones de asistencia médica han tomado
el número de cédula de identidad como estándar, pero la
misma no existe desde el nacimiento, creando un vacío que es
llenado de diferentes maneras: otorgando un número
correlativo propio de la institución, asociando la historia
del niño al número de documento de la madre, u otros. Esto
contribuye a la fragmentación de la historia clínica de las
personas, que ya existe naturalmente en un sistema sanitario
con múltiples prestadores que se comunican escasamente entre
sí, como el nuestro.
¿Cómo es la identificación de personas
ahora?
Cuando nace un niño en una institución de asistencia
médica de nuestro país (y la enorme mayoría de los partos
son institucionales) se expide un certificado de nacimiento.
El mismo es un documento del Ministerio de Salud Pública.
Para obtener la partida de nacimiento, debe llevarse
el certificado de nacimiento al Registro Civil en Montevideo
(dependiente del Ministerio de Educación y Cultura), o
a los Juzgados de Paz en el Interior. En algunas instituciones
asistenciales, como el Hospital Pereira Rossell, el Hospital
de Clínicas o el Hospital Policial, existe una oficina de
Registro Civil, por lo que este paso es más sencillo que en
el resto de las instituciones y la inscripción se realiza de
oficio, sin mediar una solicitud.
Para obtener la cédula de identidad, debe llevarse
la partida de nacimiento a Identificación Civil, dependiente
del Ministerio del Interior. El número de la cédula
de identidad es habitualmente el estándar para la
identificación de personas adultas, si bien existen algunos
casos de un mismo número para dos personas o dos números
para la misma persona. En el caso de menores, es habitual que
no tengan cédula de identidad, si se toma en cuenta que no
existen demasiados alicientes pero sí trabas para su
obtención.
¿Qué se puede hacer para mejorar la
situación anterior?
Diversas instituciones han dado pasos para mejorar el
registro e identificación de las personas bajo su órbita. A
modo de ejemplo, el hecho de contar con una oficina del
Registro Civil permite que los hospitales mencionados más
arriba realicen de oficio uno de los pasos, que de otra manera
depende de un trámite voluntario de la familia del recién
nacido. Por otro lado el Banco de Previsión Social tiene una
Base Corporativa de Personas con casi 3 millones de registros,
donde están incluidos los individuos bajo su órbita desde el
período prenatal hasta la edad adulta, tengan o no cédula de
identidad.
Pero pensando en términos de una política nacional de
identificación de personas, si uno observa la situación
actual, el momento ideal para asignar la identidad de
una persona, y su número de identificación correspondiente,
es inmediatamente luego del parto. De esta manera además
no existe riesgo de que la historia clínica electrónica
perinatal esté desvinculada del resto de la historia de esa
persona.
La SUIS propuso en 19981:
"Otorgar el número de Cédula de Identidad
(CI) en el momento de la inscripción del recién
nacido..."
"En una segunda instancia, cuando esta persona tenga
su CI, se usará el mismo número registrado en la Partida de
Nacimiento."
Se puede ir aún más lejos, y unificar el número de los
tres Ministerios involucrados (MSP, MEC y Ministerio del
Interior), aprovechando el momento de la emisión del
Certificado de Nacimiento y tomando en cuenta que la enorme
mayoría de los partos son institucionales. Es posible prever
procedimientos manuales o informáticos para realizar esta
tarea.
Este procedimiento debe complementarse con la exigencia de
cédula de identidad a los menores, para que el período de
transición para contar con la identificación de la mayoría
de las personas sea más corto. Esta exigencia surge
recientemente, a partir de la aprobación de la Ley de
Urgencia (Ley 17.243)2 se declara "obligatoria
la obtención de la cédula de identidad, para toda persona
mayor de cuarenta y cinco días de edad". Además en
dicha ley se afirma que "El Poder Ejecutivo tenderá a
que la identificación de las personas físicas se realice
desde el nacimiento." Esta ley debe aún ser
reglamentada, pero cabe esperar un avance importante en la
identificación de los menores, en el caso de que la
reglamentación conlleve algún tipo de incentivo o
penalización para los padres del menor.
Y mirando al futuro no tan lejano...
Si pensamos que la integración regional es creciente, con
un flujo cada vez mayor de personas entre los países del
Mercosur, entonces la coordinación de la identificación de
personas con los países vecinos se torna perentoria.
Asimismo, puede pensarse en la obtención de muestras para
la identificación genética en caso de necesidad, yendo más
allá de los testigos o incluso huellas dactilares usadas
actualmente.
Y finalmente, la identificación del individuo en el
período prenatal en forma separada de la madre puede ser
conveniente, tal como lo deben hacer el Banco de Previsión
Social o las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva.
Conclusiones
Para unificar la información clínica durante toda la vida
de la persona, debe contarse con un número de identificación
desde el nacimiento. Debería considerarse que el momento
ideal para asignar la identidad de una persona, y su número
de identificación correspondiente, es inmediatamente luego
del parto, y modificar los procedimientos y normativa actuales
para que la asignación de un número de identificación del
recién nacido se haga de oficio, y no dependiendo de
sucesivos trámites en diversas dependencias estatales. Al
igual que reglamentar la Ley de Urgencia para lograr
efectivamente lo que se propone respecto a los menores
indocumentados.
Agradecimientos
Se agradece a los Sres. Antonio Zignago y Gustavo Pinheiro
los comentarios realizados a una versión previa de este
manuscrito. Y al Dr. José Díaz Rossello e Ing. Franco Simini
por las ideas intercambiadas a lo largo de los últimos años
en referencia a este tema.
Referencias
-
Comisión Directiva de la Sociedad Uruguaya de
Informática en la Salud (SUIS). Propuesta: Un número
único de identificación desde el nacimiento.
Infosuis No. 1, Abril de 1998, pág. 2. Disponible en: http://www.mednet.org.uy/suis.
- Ley de Urgencia (Ley 17.243), Capítulo XIV (Normas
sobre identificación Civil), Diario Oficial, 6 de
julio de 2000 pág. 15.
Uso de estándares en la historia clínica. ¿Cuáles?
¿Para qué usarlos? ¿Cuáles son las tendencias mundiales y
regionales?
Dr. Roberto Rocha
Hospital das Clínicas, Universidade Federal
do Paraná
[email protected]
Presentación de los principales estándares de
adquisición, representación y comunicación de la
información médica, en vistas a la implantación y
utilización de la historia clínica electrónica.
Recomendaciones relacionadas con la aplicación y al
desarrollo de estándares, especialmente para la codificación
de la información médica y para la transmisión de mensajes,
con la finalidad de promover la integración y garantizar la
inter-operabilidad entre sistemas.
Conclusiones sobre la importancia de los estándares para
los países de América Latina y fuentes de información
adicional sobre el tema en Internet.
Experiencias en la implantación de diversos
aspectos de
la historia electrónica en instituciones
del medio
Hospital de Clínicas de Curitiba, Brasil
Presentación de los fundamentos técnicos y operacionales
del proyecto de implantación de la historia clínica
electrónica en el Hospital de Clínicas de la Universidad
Federal de Paraná, en la ciudad de Curitiba, Paraná, Brasil.
Descripción de los principales componentes de la historia
clínica electrónica, enfatizando la adopción de nuevas
tecnologías y la integración con sistemas legados.
El Proyecto de Historia Clinica Electrónica
en la Asociación Española
Ing. Jorge Forcella, Dr. Silvio Demoro, Dra.
Mildred De Lima, A/I Diego Román
[email protected]
La Asociación Española viene
desarrollando desde el año 1998 un proyecto a largo plazo de
instrumentación de la Historia Clínica Electrónica.
Este proyecto arrancó primero en las áreas cerradas
sanatoriales, parte del sanatorio y se está extendiendo hacia
las áreas ambulatorias.
La presentación intentará mostrar los criterios y
estrategias seguidos para la implantación del proyecto y la
experiencia obtenida hasta el momento.
Al mismo tiempo se mostrarán diferentes spots de los
programas, con el fin de que se pueda visualizar concretamente
algunos aspectos de la aplicación.
Indice de la exposición
- Estrategia de desarrollo
- Criterios de diseño
- Evolución
- Beneficios
- Estado actual
- Próximas incorporaciones
- Muestra de algunas funcionalidades representativas del
sistema
- Experiencia recogida
- Futuro
.
La historia clínica en Internet: La
experiencia del CASMU
Dra. Alicia Ferreira
En noviembre de 1999 el Centro de Asistencia del Sindicato
Médico del Uruguay (CASMU) - la mayor Institución de
Asistencia Médica Colectiva (IAMC) del país, con 268.000
afiliados, comenzó a implementar un proyecto orientado hacia
dos objetivos principales:
- Brindar a los afiliados la posibilidad de acceder a
través de Internet a información contenida en su
historia clínica; y
- Utilizar la interfase web para el desarrollo de la
historia clínica electrónica, de modo de permitir su
acceso remoto en consultorios y sanatorios de la
institución.
El proyecto fue evaluado por el Comité de Etica y Calidad
Asistencial del CASMU. Actualmente la institución tiene en
formato electrónico las historias clínicas de los recién
nacidos, y de los niños atendidos por algunos pediatras,
mediante el uso del Sistema Informático Perinatal (SIP) y el
Sistema Informático del Niño (SIN) respectivamente,
desarrollados por el Centro Latinoamericano de Perinatología
(CLAP/OPS/OMS), y además los resúmenes de egreso sanatorial
en una base de datos (generada con Genexus) diseñada por el
CASMU. El ingreso de datos y el control de calidad de los
mismos es responsabilidad de los Tecnólogos del Depto de
Registros Médicos.
Para instrumentar el proyecto, se realizó un convenio con
una empresa que realiza el hosting y la administración
de la página del CASMU (http://www.casmu.org.uy).
Esta empresa realizó las conversiones correspondientes y el
diseño de la interfase web para la presentación de las
historias clínicas.
Los afiliados nacidos en el CASMU, desde 1994, o internados
a partir de 1989, pueden acceder, a través de una doble clave
de seguridad entregada personalmente, a la información
clínica contenida en esas bases de datos.
A la fecha (julio, 2000) han solicitado su clave 1.100
personas, de las cuales casi el 60% tenía datos disponibles
en formato electrónico. Si bien este proyecto está aún en
sus etapas iniciales, constituye los primeros escalones en el
desarrollo de la historia clínica electrónica de la
institución.
La Historia Clínica Perinatal, Pediátrica
y del Adolescente
Las herramientas informáticas del CLAP
(OPS/OMS)
en América Latina y el Caribe
Ing. Franco Simini
[email protected]
El CLAP difunde la Biblioteca de Salud Reproductiva
(BSR) que es un sub conjunto de la Biblioteca Cochrane de
revisiones sistemáticas) para fomentar la incorporación de
prácticas basadas en evidencias en el área perinatal (para
obtener la BSR www.clap.hc.edu.uy
)
La Historia Clínica Perinatal (HCP) es un
instrumento informático
Al llenar la HCP se transforman datos en información para
la acción. Las variables de los formularios y la comparación
del valor observado con lo esperado son funciones
informáticas.
El Sistema Informático como registro
clínico y epidemiológico
El Sistema Informático Perinatal (SIP),
el Sistema Informático del Niño (SIN) y el Sistema
Informático del Adolescente (SIA) reúnen en un solo
instrumento el registro clínico y la capacidad de realizar
estudios epidemiológicos sobre grandes poblaciones. Los
sistemas están disponibles en www.clap.hc.edu.uy
Evaluación de la calidad
El SIP evalúa el llenado de las historias
clínicas durante la atención. Los indicadores derivados de
las variables de las HCP permiten hacer diagnósticos de
situación y realizar seguimiento de objetivos.
Difusión
El SIP está en uso en todos los países de
América Latina y del Caribe, como norma nacional, como
herramienta del sector público o en algunas instituciones
aisladas. El SIN y el SIA tienen usuarios en varios países,
con una difusión menor debido al costo mayor de
informatización.
SIP2000
.El SIP2000, cuya difusión se prevé para
fines de 2000, tiene entorno gráfico y telemático con:
- Historia clínica en una base de datos relacional
- Capacidad de envío y consolidación automática de
bases
- Indicadores de descripción de población, de proceso y
de resultados
- Modalidad interactiva de presentación de indicadores
- Presentación de mapas y evolución de indicadores
- Compatibilidad con Epi Info 2000
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